健康科普 | HPV疫苗我们改如何选择?何时接种?  卡介苗、百白破、麻腮风……当大家说到疫苗时,往往先想到的是小朋友;而随着流感疫苗和肺炎疫苗的逐渐普及,老年人也开始被广泛纳入“需要”接种的范畴。然而,有一种疫苗,青年、中年的女性也应该考虑及时接种,那便是HPV(人乳头瘤病毒)疫苗。

 1、为什么推荐适龄女性接种HPV疫苗

 宫颈癌,是我国15-44岁女性中发病率第三位的癌症,其发病年龄自15岁起逐渐升高,在50岁左右时达到顶峰,随后再逐渐下降。据估计,2020年我国约有11万新发宫颈癌病例,死亡病例超过6万例[1]。

 图1.我国女性宫颈癌的发病率随年龄分布情况

 癌症往往和众多高危因素相关,包括遗传、饮食、生活习惯、居住环境等等,多数癌症的发病无法直接归咎于单一要素,这也使得对癌症的预防、检测都相对困难。不同的是,宫颈癌是病因相对明确的癌症。绝大多数宫颈癌都与人乳头瘤病毒(HPV)的感染相关[2]。

 HPV是一种主要以上皮细胞为感染目标的病毒。需要注意,这里的上皮细胞不仅仅指皮肤表皮,宫颈的黏膜表层也是一种“上皮”。众所周知,宫颈位于生殖器内部,多数情况下难以和外界直接接触,什么情况下宫颈黏膜容易接触到HPV呢?答案是性活动。

 实际上,约80%甚至更高比例的女性在一生中都有可能感染HPV,而其中90%以上的感染都可以被人体免疫系统自然清除[2.3]。这里就体现了两个关键点,分别是“感染概率”和“清除能力”,它们也分别和两个要素相对应,即“性活动”和“免疫力”。

 图2.我国女性高危型HPV感染随年龄的分布情况

 北京大学医学院的相关研究基本证实了这个想法,研究发现,在我国女性中,高危型HPV(即可致癌的HPV)感染在我国女性中呈现“双峰”分布。15-24岁年龄段是第一个感染高峰,随后感染率逐渐下降,在35岁后再次升高,并在45-49岁年龄段出现第二个高峰。实际上,部分研究者认为,年轻女性的性活动相对频繁,因此更容易感染HPV。

 然而,年轻女性的免疫力相对较强,多数感染的HPV被及时清除,因此她们往往表现为一过性的感染。而在35岁尤其是40岁后,随着年龄增长、激素水平的变化等因素,女性的免疫力相对于年轻时已经有了较明显的下降,因此出现了第二个高峰。而相对于首个感染高峰而言,该高峰更加危险,HPV无法被清除则更易导致癌症的发生。这也对应了45岁前后的宫颈癌高发峰值。

 因此,医学共识建议,优先推荐9-26岁女性接种HPV疫苗,特别是17岁之前的女性;同时推荐27-45岁有条件的女性接种HPV疫苗[4]。

 2、是否必须接种高价疫苗?

 如今市场上存在多种疫苗,其中包括二价、四价、九价等多种不同,是否意味着一定要打九价疫苗呢?

 在回答这个问题前,我们需要明确,“价”是指什么。实际上,HPV有非常多的类型,能够应对其中1个类型的病原体我们就叫它1价,二价疫苗能覆盖HPV16、18型,四价疫苗额外覆盖HPV6、11型,九价再多覆盖了31、33、45、52、58型。但是,不同型别的HPV其致癌机率是不同的。HPV6和11两种型别主要引起尖锐湿疣发病,几乎不致癌。

 余下的7种型别中,HPV16和18型在致癌率方面显著领先于其他型别。根据中国医学科学院乔友林教授团队的研究,二者在宫颈鳞癌患者的致病HPV(宫颈鳞癌在宫颈癌中的总体占比不低于90%)中约占到了84.5%[5]。

 图3.我国各区域宫颈鳞癌组织样本中高危型HPV的阳性率

 类似的,近期四川大学华西二院也进行了相应研究,发现在宫颈癌标本中,HPV16、18型阳性率约为80.3%,而7型(16、18、31、33、45、52、58)的阳性率总占比为89.6%[6]。

 可以看到,二价疫苗和四价疫苗在预防宫颈癌的效果上近似,略低于九价疫苗(80.3~84.5% vs. 89.6%),但差距并不大。

健康科普 | HPV疫苗我们改如何选择?何时接种? 官方及医学指南共识并未明确指出如何选择HPV疫苗,其具体选择应该由接种者根据保护型别、保护率、价格、供应等情况进行综合判断。然而,考虑到高危型HPV感染在25岁后的逐渐上升,以及HPV疫苗在功能上仅能预防、不能治疗HPV感染,建议45岁前女性应尽早接种HPV疫苗[7]。