医保基金违 法违规问题专项整治工作已开启 让骗保行为得到有效遏制记者从国家医疗保险局获悉,最近,国家医疗保险局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生委员会发布了2024年医疗保险基金违规专项整改工作计划(以下简称计划),全国医疗保险基金违规专项整改工作。

医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。专项整治工作从孤军奋战到协调联动,从被动迎战到主动进攻,从点上整治到表面治理,从案件调查到机制建设,初步形成了综合治理趋势。医保基金使用的生态环境得到了很大改善,“肆无忌惮”的保险欺诈行为得到了有效遏制。

自成立以来,国家医疗保险局继续推进医疗保险领域违 法违纪行为的系统治理。2023年,继续推进全覆盖监督管理,处理违 法违纪人员32690人,配合公安部门侦破各类医疗保险基金诈骗案件2179起,抓获犯 罪嫌疑人6220人,追回涉案医疗保险基金11.4亿元。

部门联动,从最初联合国家卫生委员会、公安部打击欺诈保险专项整改“回顾”,到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入集中整改,2024年邀请最高人民法院加入,行政执法与刑事司法进一步有效联系,部门控制协调逐步形成。医保基金违 法违规问题专项整治工作已开启 让骗保行为得到有效遏制

整改的重点方面,从“假病人”、“假病情”、“假文件”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违规行为,也延伸到医院的重点领域和药物,控制内涵不断创新。2023年,国家医疗保险局制定了骨科、血液净化、心血管内科、检查、检测、康复理疗六个领域的检查指南,指导当地医疗保险部门进行整改。针对丁苯酞、司美格鲁肽等发布了若干疑问线索,各地通过检查、过度开药、过度用药、转售医疗保险药品等情况,逐步规范医疗保险药品基金的使用。

在监管模式方面,从人工抽样现场审查到智能审计、智能监控、大数据监控等现代信息技术手段的综合应用,控制的准确性和有效性实现了整体的飞跃。2023年,拒绝支付23.24亿元。

然而,医疗保险领域的违规行为具有历史性、普遍性和顽固性的特点。目前,医疗保险基金的监管仍处于“去库存、控制增量”的关键阶段。一方面,保险欺诈的迭代升级、隐蔽性强、难以处理。例如,个别医院以“免费接送”、“食品管理、住房管理”、“出院送药送钱”为噱头,吸引城镇居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚假检测、虚拟耗材等环节,甚至设立专人负责“医疗保险检查”,组织分工程度越来越高,团伙化、系统化的特点越来越明显。

另一方面,“运行泄漏”仍然存在,标准化治理还有很长的路要走。例如,非法收费、交换项目收费、过度诊断和治疗、包装多收费等情况仍经常发生。此外,随着医疗保险改革的进一步推进,惠民政策不断深化,门诊全面推进,跨省医疗迅速普及,DRG/DIP支付方式改革进一步推进,长期护理保险逐步推进,基金监管面临诸多新形势、新问题亟待解决。总的来说,基金监管形势依然严峻,维护基金安全还有很长的路要走。

为进一步加强对医疗保险基金的监督,坚决坚持医疗保险基金的安全底线,实现、维护和发展最广大人民群众的根本利益,六部门联合制定了《计划》,开展了全国医疗保险基金违规行为的专项整改工作。

以下是方案的主要内容:

本计划明确了专项整改工作的指导思想、工作要点、部门职责分工、工作措施和工作标准,重点关注以下内容。医保基金违 法违规问题专项整治工作已开启 让骗保行为得到有效遏制

以问题为导向,突出整改重点。一是重点查处虚假诊治、虚假购药、转售医保药品等欺诈、保险诈骗犯 罪行为。二是重点关注医保基金使用量大、变化异常的重点药品耗材,动态监测基金应用情况,重点查处欺诈、保险诈骗行为。三是重点关注骨科、血液透析、心脏、检查、检测、康复理疗等重点领域,全面开展自查自纠。

坚持宽严相济,依法分类处理。依法严肃处理极端欺诈、保险欺诈犯 罪。对于一般违规违纪行为,要以规范为主要目标,灵活运用协议和行政处理,继续推进问题整改。国家医保局将制定相关领域问题清单,督促指导定点医疗机构进行自查自纠。

坚持积极创新,加强数据授权。坚持传统监督方法与现代监督方法相结合。国家医疗保险局将继续发挥验证有效大数据模型的作用,筛选分析症状、选择性和趋势问题,实现准确打击。开展医疗保险反欺诈大数据监督应用试点工作,探索药品可追溯性代码在医疗保险基金监督中的应用,加快建设更有效、有效的大数据模型,促进大数据监督的突破。

坚持部门合作,充分发挥监督的共同努力。在去年联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生委员会的基础上,邀请最高人民法院加入集中整改,进一步加强行政执法与刑事司法的有机联系。继续完善与公安、财政、卫生部门的信息共享、线索转移和联合调查机制,加强联合处罚,促进行业治理。

坚持症状和根源,完善长期机制。国家医疗保险局计划建立基金监督“方法库(经验库)”,总结和完善问题类型、犯 罪技术、检查路径、大数据监督模型,继续提高基金监督风险识别和调查能力。探索专项整改工作与信用管理相结合,进一步加强指定医疗机构的主要责任,促进医疗机构逐步完善内部管理制度,自觉规范医疗服务行为,合理有效使用医疗保险基金,共同维护医疗保险基金的安全。