#引导语#

肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康,目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%。众所周知,肝功能检查中,某些指标的异常有助于肝癌的诊断,比如甲胎蛋白(AFP),它的升高往往与肝癌相关,但不是绝对的,有些人怀孕时就会出现甲胎蛋白升高,但这是正常现象。相反,如果肝功能正常能否说明一定没得肝癌呢?

#肝功能正常为什么会查出肝癌晚期?#

首先,我们要明白肝功能正常是什么意思?肝功能的检查包括胆红素、白蛋白、球蛋白、转氨酶、胆道酵素、血清氨、凝血酶原时间等,不同项目的检查,代表着不同的临床意义。

反映肝细胞损伤的项目  

以血清酶检测常用:谷丙转氨酶ALT(GPT)、谷草转氨酶AST(GOT)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT或GGT)等。以上各项酶在肝细胞中均有存在,当肝细胞膜受损或细胞坏死时,这些酶进入血清便增多。通过测定血清或血浆中酶的活性,即可反映肝细胞受损情况及损伤程度。

ALT和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时,血清ALT最敏感。而在慢性肝炎和肝硬化时,AST升高程度超过ALT,因此AST主要反映的是肝脏损伤程度。

在重症肝炎时,由于大量肝细胞坏死,血中ALT逐渐下降,而此时胆红素却进行性升高,即出现“胆酶分离”现象,这常常是肝坏死的前兆。

在急性肝炎恢复期,如果出现ALT正常而γ-GT持续升高,常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时,如果γ-GT持续超过正常参考值,提示慢性肝炎处于活动期。

酒精性肝病的患者,AST的活性也常常大于ALT。

反映肝脏分泌和排泄功能的项目  

包括总胆红素(TBil)和直接胆红素(DBil)。

当患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黄疸、内出血等时,都可以出现总胆红素升高。直接胆红素升高说明肝细胞处理胆红素后的排出发生障碍,即发生胆道梗阻。人的红细胞的寿命一般为100~120天。红细胞死亡后变成间接胆红素,经肝脏转化为直接胆红素,组成胆汁,排入胆道,最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素。上述的任何一个环节出现障碍,均可使人发生黄疸。如果红细胞破坏过多,产生的间接胆红素过多,肝脏不能完全把它转化为直接胆红素,可以发生溶血性黄疸;当肝细胞发生病变时,或者因胆红素不能正常地转化成胆汁,或者因肝细胞肿胀,使肝内的胆管受压,排泄胆汁受阻,使血中的胆红素升高,这时就发生了肝细胞性黄疸;一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石,将胆道阻塞,胆汁不能顺利排泄,而发生阻塞性黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸,也就是说直接胆红素与间接胆红素均升高,而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。

反映肝脏合成贮备功能的项目  

反映肝细胞合成代谢功能的指标:总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、免疫球蛋白G、凝血酶原时间(PT)。一旦肝脏合成功能下降,以上指标在血液中浓度随之降低,其降低程度与肝脏合成功能损害程度呈正相关。血清麝浊试验,反映了肝实质损伤的程度,也是肝脏蛋白质代谢功能紊乱的一种定性试验,其升高的程度基本与肝脏损伤的程度平行。白蛋白是在肝脏制造的, 当肝功能受损时, 白蛋白产生减少, 其降低程度与肝炎的严重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。白蛋白在体内起到营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当白蛋白减少时,血管内渗透压降低,患者可出现腹水。球蛋白是机体免疫器官制造的, 当体内存在病毒等抗原(敌人)时, 机体的免疫器官就要增兵,来消灭敌人。因此,球蛋白产生增加。

反映肝脏纤维化和肝硬化的项目  

慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少,而同时球蛋白产生增加,造成A/G比值倒置。慢性乙肝患者,长期白球比例倒置,警惕有肝硬化迹象。白蛋白的水平在一定程度上反映了正常肝细胞的数量,若白蛋白值在病程中逐渐减少,则表示病情较重,预后不好;治疗后白蛋值上升,提示治疗有效;白蛋白值减少到25g/L以下时,容易发生腹水。球蛋白值升高,一般表示肝脏内有炎症改变。当A/G比值小于1时,称A/G比值倒置。病情恶化时,A/G比值下降。若倒置,常提示有慢性肝实质性损害,预后较差。凝血酶原时间(PT)延长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。肝脏是血液凝血因子的主要场所,当凝血酶原活动度降低时,常反映肝细胞的损害程度,常引起出血、淤血等临床表现。

反映肝脏肿瘤的血清标志物  

甲胎蛋白(AFP)是用于诊断原发性肝癌的生化检验指标。虽然甲胎蛋白(AFP)升高,但此时大多数肝癌病人无明显症状。不过少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高,但升高的幅度不如原发性肝癌那样高。另外,有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常,故应同时进行影像学检查如B超、CT、磁共振(MRI)和肝血管造影等,以此增加诊断的可靠性。

简而言之,肝功能是反映肝炎有无活动或肝炎严重程度的指标。肝癌的诊断方法有很多,常见的有甲胎蛋白检测、CT、B超检查等,肝功能检查也是判断肝癌的重要依据。其中,甲胎蛋白检测是用来诊断是不是得肝癌的很重要的一项指标,但是,即便是如此紧密的两种关系,也不能百分百的反映病情,如怀孕的时候,出现了甲胎蛋白高的现象,但却不一定就是得了肝癌,有可能属于正常现象。 肝炎的情况下,肝细胞受到损害,肝功能指标就会表现异常。当发生肝癌时,如果没有合并活动性肝炎,这些肝功能指标则是正常的。只有到了肝癌的晚期,也就是肝癌的失代偿期时,肿瘤侵犯了大量的肝实质,肝脏已经失去了代偿功能,或者肝癌形成癌栓,阻断了门静脉血流,或者压迫了胆管,才会出现肝功能异常。也就是说当肝癌合并活动性肝炎或无代偿能力的肝硬化时,肝癌患者的肝功能多表现出异常。

#肝功能检查是不是没用?#

肝功能检查当然大有用处,除上述的肝功能检查能反映有无肝细胞损伤、反映肝脏分泌和排泄功能、反映肝脏合成贮备功能、反映肝脏有无纤维化和肝硬化、反映有无肝脏肿瘤等作用外,还能进行肝功能分级,指导医师对肝硬化后肝损伤患者的治疗。

肝功能分级也叫Child分级,主要指的是对肝硬化后肝功能的评估,主要指标有是否存在腹水和腹水的程度、胆红素升高的不同程度、白蛋白下降的不同程度、是否存在肝性脑病以及肝性脑病的程度、凝血酶原时间延长的程度。分数在5-6分为肝功能A级代偿期,7-9分为肝功能B级;9分以上为肝功能C级,B和C属于失代偿期。

#早期肝癌该如何筛查?#

对肝癌高危人群的筛查有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。在我国,肝癌高危人群主要包括:具有乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群,尤其是年龄>40岁的男性风险更大。肝癌的早期筛查借助于肝脏超声检查(US)和血清甲胎蛋白(AFP)检测,建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。

肝癌的影像学检查

各种影像学检查手段各有特点,应该强调综合应用、优势互补、全面评估。

肝脏超声检查US

US因操作简便、实时无创、移动便捷等特点,是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变,可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性,并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供,同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化,帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤,在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约为5 mm的肝癌,更好地协同手术治疗。超声弹性成像可检测肝实质和肝内占位性病灶的组织硬度,为明确肝癌手术的可行性提供更多的辅助信息。多种超声技术的联合应用,可为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到重要作用。

X线计算机断层成像(CT)和磁共振成像(MRI)

动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。

肝脏动态增强CT除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外,也应用于肝癌局部治疗的疗效评价,特别是对经动脉化疗栓塞(TACE)后碘油沉积观察有优势。同时,借助CT后处理技术可进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价,广泛应用于临床。

肝脏多模态 MRI 具有无辐射影响、组织分辨率高、可多方位多序列参数成像的优势,且具有形态结合功能(包括扩散加权成像等)综合成像技术能力,成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多模态 MRI检出和诊断直径≤2.0 cm 肝癌的能力优于动态增强CT。

数字减影血管造影(DSA)

DSA是一种侵入性创伤性检查,多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA 检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色,还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系,以及门静脉浸润提供准确客观的信息,对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。

核医学影像学检查

正电子发射计算机断层成像(PET/CT)

氟-18-脱氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT 全身显像的优势在于:①对肿瘤进行分期,通过一次检查能够全面评价有无淋巴结转移及远处器官的转移。②再分期,因 PET/CT功能影像不受解剖结构的影响,可准确显示解剖结构发生变化后或者解剖结构复杂部位的复发转移灶。③疗效评价,对于抑制肿瘤活性的靶向药物,疗效评价更加敏感、准确。④指导放疗生物靶区的勾画、确定穿刺活检部位。⑤评价肿瘤的恶性程度和预后。碳-11标记的乙酸盐或胆碱PET显像可提高对高分化肝癌诊断的灵敏度,与 18F-FDG PET/CT显像具有互补作用。

单光子发射计算机断层成像(SPECT/CT)

SPECT/CT 已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备,选择全身平面显像所发现的病灶,再进行局部 SPECT/CT 融合影像检查,可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像,诊断准确性得以显著提高。

正电子发射计算机断层磁共振成像(PET/MRI)

1次PET/MRI检查可同时获得疾病解剖与功能信息,提高肝癌诊断的灵敏度穿刺活检 具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变,符合肝癌临床诊断标准的病人,通常不需要行以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人,不建议术前行肝病灶穿刺活检,以减少肝肿瘤播散风险。对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变,肝病灶穿刺活检可获得明确的病理学诊断。肝病灶穿刺活检可对明确病灶性质、肝病病因、肝癌分子分型,为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。

肝癌的血液学分子标记物

血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥ 400 μg/L,排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后,高度提示肝癌。血清 AFP 轻度升高者,应作动态观察,并与肝功能变化对比分析,有助于诊断。血清甲胎蛋白异质体(AFP-L3)、异常凝血酶原(PIVKA Ⅱ或 DCP)和血浆游离微小核糖核酸(microRNA)也可作为肝癌早期诊断标记物,特别是对血清AFP阴性人群。

肝癌的病理学诊断

肝占位性病灶或肝外转移灶活检或手术切除组织标本经病理组织学和(或)细胞学检查诊断为肝癌。

专家简介

周泉波,副教授,博士生导师,首届广东医学杰出青年医学人才。在肝胆胰肿瘤疾病的诊治上有丰富经验,尤其擅长腹腔镜微创外科治疗胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤、胰腺实性假性乳头状瘤、IPMN及急慢性胰腺炎。在国际上率先提出联合胰周后腹膜神经清扫治疗Ⅰ/Ⅱ期胰腺癌,改善了胰腺癌患者的预后及生活质量;作为项目主持人获得国家自然科学基金3项,以第一作者或通讯作者发表论著40余篇,其中SCI收录10余篇,中华系列杂志20余篇。参编《整合胰腺肿瘤学》、《胰腺癌基础与临床-前沿与争论》《疑难外科诊疗技术》等专著。现为中国医师协会胰腺专业青年委员会副主委、中国医促会胰腺疾病专业分会青年委员会副主委、中国医师协会胰腺内分泌肿瘤学组委员、中国医师协会微无创医学胰腺专委会委员、中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会会员、广东省医学会外科分会胰腺疾病学组委员。