原标题：【热议】保大还是保小--真的只存在于脑残电视剧吗？| 请您评评理·协和八

洪女士，38岁，孕23周，因急性腹痛前往医院就诊，检查发现腹部较大占位，考虑肿物位置和生长速度，怀疑卵巢癌可能。经医疗团队评估后，认为目前手术风险较大，建议洪女士引产后进行化疗，再考虑手术可能。洪女士的丈夫表示同意签字治疗，首先保障妻子的健康。而洪女士在听闻后，坚决不同意引产。

考虑到自己年龄已经较大，再怀孕胎儿得遗传病的风险会大大提高，而且她认为如果没有这个孩子，她的生命也不再完整，因此即便医疗团队反复强调如此会错过最佳治疗时机，但她依然选择坚持怀孕到孩子能够健康地出生。

而洪女士丈夫则再三恳求医疗团队欺骗患者，让医生以可以进行手术治疗为由，但在手术过程中实施引产，而非肿瘤切除手术。洪女士的丈夫表示他愿意承担一切后果。

问题：医疗团队应当怎样做？

文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评，请耐心看到最后哦~

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医疗指征

妊娠期女性本身就比较脆弱，并且由于母体胎儿之间的血液循环，使得孕妇的用药也受到了极大限制，如要采取手术也需要格外谨慎。实际上妊娠期患附件肿瘤的概率并不高，由于辐射一般使用超声或核磁共振评估病情，还可以通过肿瘤标志物如CA-125、AFP、LDH、CEA、β-hCG等进行监测。良性包块可以保守治疗，在15-20周后也可以采用腹腔镜手术的方式对患侧包块切除。

而妊娠期发生恶性肿瘤的概率则更低，卵巢最常见恶性肿瘤为恶性生殖细胞瘤，在治疗上如有需要，推荐进行手术治疗，手术方式为单侧附件切除术，保留妊娠子宫和对侧卵巢。术后推荐辅助化疗，可在孕中期（孕3-6月）进行化疗，而由于部分化疗药可以透过胎盘，在孕后期的患者会考虑生产后化疗，常用药物为BEP方案：博来霉素（bleomycin）、依托泊苷（etoposide），顺铂（cisplatin），安全性较高，不过也有少数案例报道出现胎儿副作用（脑室扩大、脑萎缩等）[1]。

但也并非所有情况都可以采取激进的方式进行治疗，当病灶进展过快，侵袭范围很大时，是否还能既保大又保小？医术再高明的医生也会有束手无策的时候，就如洪女士和她丈夫所遇到的情况，那么我们该如何选择呢？

网友热议

伟大的母亲，但大可不必一意孤行

虽然觉得母爱伟大，但是孩子出生就没有妈妈也很可怜吧，关键孩子会不会一生背负为自己活害妈妈死的压力呢？还有家里其他人要怎么面对孩子呢？个人还是同意不适合生育的考虑领养。

——宽宽妈

啊……其实某种意义上，只有拥有了小孩我的人生才是完整的这种想法，很奇怪呢。没有任何一个人的人生会是完整的，更多情况下是体验了这个就无法体验那个，结婚的人想象不到单身的自由，但是可以体验与人相伴一生的快乐。丁克家庭觉得辅导孩子写作业非常痛苦，但是这种痛苦在爸爸妈妈眼里或许是一种快乐。我选择成为医生，也放弃了吃完家庭主妇、老师、公务员和自由职业者等等等等的工作……如果抱有“一定要这样我的人生才完整”的想法，还挺累的。

——蕾蕾

个人想法：将利弊分析透彻，告诉患者，让患者自己决定。但是同样作为女性，我个人认为，不值得将孩子生下来。因为对于孩子，除了要生，还要养，就算能将孩子生下来，也很有可能会有母亲这个角色的缺失，不能给ta一个完整的家庭，而整个医疗过程中势必有大量的开销，也因此未必能给孩子提供相对良好的经济条件，既然无法对孩子（更何况孕周＜28周）尽到应有的责任，那么便不要让他来到这个世界上。

我想还说更深层次的东西：

1.寄希望于科技的不断发展，也许终有一天发展出尽可能降低治疗风险的医疗技术，满足患者及家庭的生育要求或需求，减少两难情况的出现；

2.对于女性，尤其是作为一个独立个体的女性而言，生育到底意味着什么？是爱情的结晶，生命的延续，还是传宗接代的任务？这是不是一件有必要去做的事情？是不是一件值得放弃自己生命去做的事情？这能不能成为衡量一个女性生命完整程度的标准？也许将这些问题考虑清楚，选择才能变简单。

——用爪子

能说服自己的只有自己

当然是告诉患者，交给她自己决定了。

医生只是充当一个帮手的角色，任何的决定还是需要患者本人和家属来做。包括这个栏目第一期提到的，患者只有几个月的生命了，该不该瞒着，我也觉得不该。换位思考一下，如果那个人是你，你是希望明明白白地走完最后一程，把身后事安排得妥妥当当，还是稀里糊涂莫名其妙地结束一生？

至于患者和家属的决定相悖这种情况嘛。。。可以多问几个家属，少数服从多数喽（毕竟从另外一个角度来看，一个人的生命也不只是属于ta一个人）或者让患者本人去说服家属。

——黑猫

我觉得生育权，是个人的生育权而非家庭，绝对遵从患者本人决定，不存在家属建议。两个例外，一是医生家属分析利弊说服患者，二是患者民事行为能力不全（如未成年，精神疾病）

——台州林华

建议归建议，医生要学会自保

作为医生角度，肯定建议患者不要生下来的，但是要充分告知患者本人明确风险，最终决策交给患者及其家属。因为做这种高风险妊娠，本来就可能给医疗人员带来风险，风险交代不清楚，家属就是不能理解的。

——a柯万海

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临床一线

北京协和医院

MICU 小午爹

清醒的患者，矛盾的选择

1 是否告知充分？目前情况下，能否坚持到胎儿可存活状态? 即使坚持到，是否对新生儿有进一步影响? 是否造成先天疾病导致终身的痛苦?

2 方案的选择：化疗以外，有无手术机会，有无其它治疗选择；

3 家属意见，个人以为完全不可采纳。即使评估可以手术，同意书中也必然写明可导致流产等风险，此时患者自己也会签字拒绝

为母如此，伦理上评估很难，

唯依法执业，如履薄冰。

北京协和医院

胸外科 张家齐

医生并不能决定保大还是保小。 个人始终认为，在临床决策过程中，医生不应该是一个唯一的主导者，或者是，医生更多的决策的执行者。

患者与医生应该是信息共享，并肩作战。作为医生，应该将可能的决策及相应的后果充分向患者交待清楚，决策的主体应该是病人，以及医生，因为医生的经验也可能导致不一样的后果，但是，病人和医生应该达成共识，携手同行。

结局没有绝对的好与坏，没有人可以站在现在的角度去设想将来的结局，也不应该站在将来的角度批判现在的决定。无论保大保小，最终的结局如何，无法预知，也不应该有过多的批判，因为，谁也不能保证，另一条路一定会比这条路更好。

北京协和医院 大眼豆豆

从医生的角度，妻子很清楚现在放弃妊娠将来再不能怀孕生子，但却不知道接下来的3个月，面临着自己卵巢癌进展、多种致命并发症发生的风险，婴儿能存活的机会渺茫、家庭破碎；丈夫知道大小团圆几无可能，怎么会舍得把一生挚爱推向地狱？于是恳求希望医生用善意的谎言瞒骗妻子。

医生不能答应丈夫的要求，我们没有资格给妻子做决定，也没有权利剥夺她的知情权，但是我们有必要充分告知患者坚持下去的代价可能是肿瘤进展和胎死腹中的结局，只剩下孤独痛苦的丈夫和破碎的家庭，让两夫妻一起去完成这个选择。

从个人的角度，我也是一个丈夫、未来的父亲，我不希望自己的妻子因为孩子而做出不理智的选择，让孩子成为一个没有母亲的孤儿。文章里面提到《人间世》里面的两个例子，只是个例，不应该成为正面的引导，有人也许认为这是母爱，但我认为，这是自私的表现。

北京协和医院

内科 孙颖昊

保大保小是伦理问题，而医生更应该从专业性的角度看待。

首先，患者神志清楚，有知情权和决策权，不应欺骗患者。

其次，医生应确保患者是否充分了解自己面临哪些选择、每种选择的后果是什么。如果不引产，孕23周的胎儿存活率多少、最早何时可以分娩、孩子后续预后如何、在NICU费用如何、延迟手术或化疗对肿瘤预后有怎样的影响。如果引产化疗，化疗有效率多少、手术机会多大、肿瘤中位生存期如何等。应充分告知患者相关信息，而非单独强调不引产会错过最佳治疗时机。

最后，沟通方式的选择。在我看来，本案例中夫妻双方都在为家庭和爱考虑而缺乏相互沟通，妻子希望优先保证孩子健康，丈夫希望优先保证妻子健康。医生可以创造合适的条件，将每种选择可能带来的后果充分告知夫妻双方，尊重他们的最终决策。

每个人的选择不同，医生能做的是保障他们的权利、尊重他们的选择、尽可能提供最好的医疗服务，而非道德上的评判。

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伦理学视角点评

北京协和医学院 张迪

人文学院讲师 生命伦理学博士

很多大夫都说「保大还是保小」这个问题在临床中基本不会出现，因为此方面已经有充足的临床经验，如果按照医疗团队的建议，经过妥善观察和处理，便不会遇到这个艰难的选择。但现实总会刷新我们的观念，如果真的遇到，作为医疗团队，我们该如何思考，可以行动的空间又有多少呢？看看下面这个视频，或许有你想要的答案。

文中图片均来源于网络

参考文献：

[1] Travis Riley K. Korenaga, Krishnansu S. Tewari, Gynecologiccancer in pregnancy[J], Gynecologic Oncology, 2020, 2020 Jun;157(3):799-809.doi: 10.1016/j.ygyno.2020.03.015. Epub 2020 Apr 5.

编辑：如日中天

点评：

北京协和医学院 人文学院 张迪

北京协和医院 MICU 小午爹

北京协和医院 胸外科 张家齐

北京协和医院 内科大眼豆豆

北京协和医院 内科 孙颖昊

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